Nedenstående samtykkeerklæring erstatter en fysisk underskrevet samtykkeerklæring.  Den skal udfyldes af dig, der er mellem 15-17 år.

Læs venligst igennem og bekræft ved at foretage tilmelding. 

Hermed giver jeg samtykke til, at CEKTOS kan indsamle og må behandle personfølsomme oplysninger om mig.

Dette gælder i forbindelse med behandlinger på klinikken og journalføring, samt opbevaring af mine oplysninger.

CEKTOS kan indhente personfølsomme oplysninger til internt brug i klinikken i henhold til ovenstående punkter, dog vil CEKTOS ikke benytte sig af alle punkterne men have mulighed herfor.

Jeg har pligt til at tage kontakt til CEKTOS, hvis der skulle opstå nogle ændringer i form af navn, adresse, telefonnummer og mailadresse.

Jeg er klar over, at jeg kan rette, slette, ændre, blokere eller begrænse mine personfølsomme data, og jeg er bekendt med, at CEKTOS skal føre og opbevare min patientjournal ifølge sundhedsloven¹ i mindst 5 år. Denne journal kan jeg få indsigt i, men jeg kan ikke få foretaget ændringer her.

Jeg er bekendt med at mine oplysninger kan videregives, men kun med mit samtykke, og at jeg til enhver tid kan tilbagekalde samtykket til indhentning/videregivelse af oplysninger, jf. Persondatalovens §38.

Endvidere er jeg blevet gjort bekendt med CEKTOS’ afbudsregler – at der senest dagen før en evt. tid hos CEKTOS skal være meldt afbud inden kl. 15.00 (dette gælder også ved sygdom). Afbud sendes til afbud@cektos.dk. Ved for sent afbud bliver jeg faktureret for sessionen, til den til enhver tid gældende timesats hos psykologen.

Jeg er blevet oplyst om, at jeg i tilfælde af klager eller utilsigtede hændelser i første omgang skal rette skriftlig henvendelse til min psykolog eller til CEKTOS via info@cektos.dk. Klinikken står til rådighed for at håndtere klagen.

¹ §15 jfr. stk. 5 og BEK nr. 567 af 19/05/2017 § 6. Den autoriserede psykolog skal opbevare en journal i mindst 5 år, regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse.